Elk kind van een ROW-patiënt heeft een kans van 50% op de ziekte.

Onze erfelijke eigenschappen zijn vastgelegd in het DNA van onze genen. De oorzaak van ROW is meestal een verandering (mutatie) van de genen die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van endoglin (chromosoom 9) of ALK-1 (chromosoom 12). Een dergelijke mutatie wordt meestal geërfd van één van de ouders, maar kan soms spontaan ontstaan. In dat laatste geval hebben de ouders van de patiënt de ziekte dus niet, maar de kinderen van de patiënt in 50% weer wel.

ROW is dominant erfelijk en niet geslachtsgebonden. Het laatste wil zeggen dat zowel mannen als vrouwen de ziekte kunnen hebben en doorgeven. Dominant betekent dat het foute gen, van bijvoorbeeld de vader, het goede gen van de moeder overheerst. Elke eigenschap van het lichaam wordt vertegenwoordigd door een paartje genen, één van de vader en één van de moeder. Bij een patiënt met ROW is slechts één gen fout (bevat de mutatie), terwijl het andere gen van het paar goed is, maar ondergeschikt. In de geslachtscellen, sperma of ei van deze patiënt komt maar één van de twee genen terecht: het goede of het foute. De kans is dus 50% dat dit het foute gen is. De kans om de ziekte door te geven aan een kind is dan ook 50%, en dit blijft zo voor elk van de volgende kinderen. Binnen één familie zal in principe steeds dezelfde mutatie bestaan.

Het overslaan van een generatie is theoretisch niet mogelijk, maar het komt wel eens voor dat iemand nauwelijks verschijnselen heeft, zodat de diagnose niet wordt gesteld.
Wanneer vader én moeder ROW hebben, is de kans 25% dat twee foute genen in de vrucht terechtkomen. Deze toestand leidt tot de dood van de vrucht (miskraam).